{"text_format":"3","workbook":"xls","n_sheets":1,"sheets":["Arkusz1"],"read":"whole","date_system":"1900","formulas":"cached_only"}

{"sheet":"Arkusz1","index":0,"n_rows":113,"n_cols":10,"rows_kept":113,"merged":[[0,0,0,4],[0,5,0,9],[2,0,2,4],[3,0,3,4],[4,0,4,4],[5,0,5,4],[5,5,5,9],[6,0,6,4],[6,7,6,9],[7,0,7,4],[7,7,7,9],[8,0,8,4],[8,7,8,9],[9,0,9,4],[9,7,9,9],[10,0,10,4],[10,7,10,9],[11,0,11,4],[11,7,11,9],[13,0,13,9],[14,0,14,9],[25,0,25,3],[25,4,25,5],[30,0,30,7],[32,0,32,5],[40,0,40,9],[41,0,41,2],[43,0,43,9],[47,1,47,3],[47,5,47,6],[48,1,48,3],[48,5,48,6],[49,1,49,3],[49,5,49,6],[50,1,50,3],[50,5,50,6],[51,1,51,3],[51,5,51,6],[53,7,53,9],[56,0,56,3],[56,4,56,9],[57,5,57,9],[62,1,62,2],[62,6,62,7],[64,0,64,2],[64,3,64,4],[64,5,64,6],[64,7,64,9],[65,0,65,2],[65,3,65,4],[65,5,65,6],[65,7,65,9],[66,0,66,2],[66,3,66,4],[66,5,66,6],[66,7,66,9],[67,0,67,2],[67,3,67,4],[67,5,67,6],[67,7,67,9],[68,0,68,2],[68,3,68,4],[68,5,68,6],[68,7,68,9],[70,1,70,2],[71,1,71,2],[74,0,74,2],[74,3,74,4],[75,0,75,2],[75,3,75,4],[76,0,76,2],[76,3,76,4],[77,0,77,2],[77,3,77,4],[79,0,79,3],[80,0,80,9],[84,0,84,9],[87,0,87,9],[89,0,89,9],[90,0,90,9],[92,0,92,9],[94,0,94,9],[95,0,95,5],[96,0,96,5],[98,0,98,2],[98,5,98,9],[99,0,99,2],[99,5,99,9]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[{"$nulls":5},"Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez Urząd Gminy/Miasta"]
[]
[]
[" imię i nazwisko lub nazwa siedziby producenta rolnego                              "]
[]
["adres i miejsce zamieszkania lub adres siedziby producenta rolnego ",{"$nulls":4},"pieczątka wpływu z datą przyjęcia wniosku i podpis"]
[" "]
["adres gospodarstwa rolnego                 ",{"$nulls":6},"  Prezydent/Burmistrz/Wójt "]
[]
["numer telefonu kontaktowego                                   ",{"$nulls":6},"Urząd Gminy/Miasta "]
[]
["numer identyfikacyjny producenta rolnego                                      ",{"$nulls":6},"      adres "]
[]
[" W N I O S E K"]
[" o oszacowanie szkód przez komisję w gospodarstwie rolnym,  powstałych w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. "]
[" "]
[" "]
["1. Szkody w uprawach rolnych i/lub w innych składnikach gospodarstwa spowodowane zostały przez: "]
[" "]
[" ",null,"suszę w środkach trwałych",{"$nulls":4},"piorun"]
[null,null,"powódz",{"$nulls":4},"ujemne skutki przezimowania"]
[null,null,"grad ",{"$nulls":4},"obsunięcie się ziemi"]
[null,null,"huragan",{"$nulls":4},"przymrozki wiosenne "]
[null,null,"deszcz nawalny",{"$nulls":4},"lawinę"]
[]
[" co miało miejsce w dniu "]
[]
[]
[" "]
["2. Całkowita powierzchnia upraw w danym sezonie wegetacyjnym, z których w danym roku przewidziany jest zbiór"]
["plonu w gospodarstwie, zgodnie z wnioskiem o przyznanie płatności  na rok 2023 wynosi",{"$nulls":8},"ha."]
[]
["Powierzchnia upraw, z których nie jest uzyskiwany plon w danym roku 1 wynosi ",{"$nulls":7},"ha."]
[]
[" Łączna powierzchnia upraw gospodarstwa, do których przyznawane jest podstawowe wsparcie dochodów (PWD),"]
[" zgodnie z wnioskiem o płatności wynosi                  ",{"$nulls":4},"ha."]
[]
["Powierzchnia upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód z wyłączeniem wieloletnich użytków zielonych (UZ)"]
["wynosi            ",null,null,"ha."]
[]
["Celem udokumentowania podanej powierzchni upraw rolnych udostępniam wydruk złożonego w ARiMR wniosku o przyznanie"]
["płatności na rok 2023 r."]
[]
["1  Zgodnie z oświadczeniem Nr 1 "]
[]
["3. Oświadczam, że zgodnie z wnioskiem o przyznanie płatności na rok 2023, posiadam grunty rolne "]
[" pod uprawami w następujących gminach: "]
["gmina",{"$nulls":3},"województwo",null,null,"- pow. UR",null,"ha."]
["gmina",{"$nulls":3},"województwo",null,null,"- pow. UR",null,"ha."]
["gmina",{"$nulls":3},"województwo",null,null,"- pow. UR",null,"ha."]
["gmina",{"$nulls":3},"województwo",null,null,"- pow. UR",null,"ha."]
["gmina",{"$nulls":3},"województwo",null,null,"- pow. UR",null,"ha."]
[" "]
["4. Siedziba mojego gospodarstwa znajduje się na terenie gminy "]
[" "]
["5. Informuję, że składam wniosek o oszacowanie szkód przez komisję do innych gmin, poza gminą  w której  "]
["znajduje się siedziba gospodarstwa 2 :"]
["Nie składam wniosku o oszacowanie szkód w gminach: "]
[" "]
["6. Informuję, że zawarłem umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia: ",{"$nulls":7},"TAK","NIE"]
[" *Jeżeli TAK, to w jakim zakresie:  "]
[]
["   ","uprawy ",{"$nulls":3},"   ","zwierzęta"]
[]
["Nazwa upraw      ",null,null,"Pow. upraw ubezpieczonych",null,"Nazwa zwierząt   ",null,"Liczba zwierząt ubezpieczonych   "]
[" "]
[" "]
[]
[]
[" "]
["  ","budynki  "]
["  ","maszyny"]
[" "]
["Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia wynosi: "]
["upraw rolnych ",{"$nulls":4},"zł,"]
["zwierząt gospodarskich",{"$nulls":4},"zł,"]
["ryb",{"$nulls":4},"zł,"]
["środków trwałych",{"$nulls":4},"zł."]
[]
[]
["2 rolnik może złożyć wnioski o oszacowanie szkód w tylu gminach, w ilu posiada grunty gospodarstwa, na które pobiera dopłaty. Jeśli rolnik składa wnioski, powinien wymienić w jakich gminach. W przypadku posiadania przez rolnika gruntów w kilku gminach na obszarze jednego województwa, komisja w gminie właściwej ze względu na siedzibę gospodarstwa sporządza jeden zbiorczy protokół szkód dla całego gospodarstwa, na podstawie protokołów częściowych - uproszczonych, sporządzonych przez komisje z innych gmin tego województwa. Komisja wylicza również średnią roczną produkcję na podstawie struktury upraw w 2023 r., podaną przez rolnika dla całości gospodarstwa w oświadczeniu nr 1 (kolumna 2, 3 i 4), złożonym w gminie, w której znajduje się siedziba gospodarstwa. Protokół częściowy - uproszczony przeznaczony jest wyłącznie dla potrzeb sporządzenia protokołu szkód gospodarstw, które posiadają całość gruntów na terenie gmin województwa łódzkiego.                                                                                                                                                                                                                       Jeśli gospodarstwo położone jest na terenie dwóch województw, protokół sporządzany jest przez każdą komisję gminną obu województw. Następnie protokół zbiorczy sporządza ta komisja, na obszarze której znajduje się większy areał gruntów gospodarstwa, na podstawie protokołu przedłożonego przez rolnika z mniejszej części gospodarstwa położonego w innym województwie.  "]
[]
[" * właściwe zaznaczyć"]
[]
["7. Szczegółowe dane o strukturze upraw i poniesionych szkodach zawiera oświadczenie nr 1,  o produkcji zwierzęcej towarowej (sprzedanej) i poniesionych szkodach oświadczenie nr 2,  o produkcji rybackiej towarowej oświadczenie nr 3, o poniesionych szkodach w środkach trwałych innych niż uprawy trwałe oświadczenie nr 4a, o poniesionych szkodach w uprawach trwałych oświadczenie nr 4b. Oświadczenia (wypełnione) stanowią integralną część niniejszego wniosku. "]
[" "]
[" "]
["8. Oświadczam, że wszystkie dane podane we wniosku oraz w oświadczeniach są prawdziwe i są zgodne ze stanem faktycznym, a także, że znane są mi skutki składania fałszywych oświadczeń wynikających z art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U. z 2022, poz. 1138 z późn zm.).  "]
[" "]
["9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie podanym w niniejszym wniosku w celu oszacowania szkód przez komisję gminną w moim gospodarstwie rolnym spowodowanych niekorzystnymi zjawiskami atmosferycznymi oraz sporządzenia protokołu oszacowania szkód, umożliwiającego ubieganie się o pomoc ze środków publicznych. Realizacja zadania wynika z przepisu rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 stycznia 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu i sposobów realizacji niektórych zadań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (Dz. U z 2015 r. poz. 187 z poźn. zm.). Dane osobowe są przechowywane przez okres niezbędny do wykonania wskazanego powyżej celu oraz realizacji obowiązku archiwizacyjnego, które wynikają z przepisów prawa.  "]
[" Administratorem danych osobowych jest Wojewoda Łódzki oraz gminna komisja ds. szacowania szkód powołana przez wojewodę. Wojewoda pozyskuje dane od ww. komisji szacującej szkody. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i można ją wycofać w dowolnym momencie. Więcej informacji znajduje się na stronie internetowej Łódzkiego Urzędu Wojewódzkiego w Łodzi (www.gov.pl/web/uw-lodzki/szkody-w-gospodarstwach-rolnych)."]
[" "]
["Podstawa prawna: Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46 WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). "]
[" "]
[" Producent rolny składając wniosek o oszacowanie szkód zobowiązany jest do określenia na piśmie czy wnioskował albo będzie wnioskował w roku bieżącym o oszacowanie szkód w uprawach rolnych spowodowanych wystąpieniem suszy."]
["Oświadczam, że wnioskowałem o oszacowanie szkód suszowych  ",{"$nulls":6},"TAK/","NIE"," *"]
["Oświadczam, że będę wnioskował o oszacowanie szkód suszowych. ",{"$nulls":6},"TAK/","NIE"," *"]
[]
[" "]
[" miejscowość, data            ",{"$nulls":4}," czytelny podpis rolnika składającego wniosek "]
[]
[" "]
[]
[" "]
[" "]
{"$rows_empty":7}
["* właściwe zaznaczyć"]